[松懈脚踝外侧韧带疼]唯医精读｜关于踝关节外侧副韧带损伤，你想知道的全在这里了！

概 述

1. 小腿内侧副跟腱主要就包括距腓前跟腱（anterior talofibular ligament，ATFL）、距腓后跟腱（posterior talofibular ligament，PTFL）及跟腓跟腱（Calcaneofibular Ligament，CFL）；

2. 距腓跟腱受损是逐步形成小腿低落最常用的类型众所周知，多祸及距腓前跟腱（ATFL），常分拆跟腓跟腱（CFL）受损，纯粹的CFL受损少见；

3. 病人多因急性或急性的小腿拉伤急诊，紧密结合病征、心理测试及MRI检查和可诊断；

4. 小腿内侧副跟腱急性受损的救护化疗主要就以为保护（Protection），适当重物（Optimal loading），目大吻（Ice），冷却系统和拉高（Compression and elevation）居多，被称作POLICE化疗准则，当历经3到6个月的激进化疗合宪时，考量展开术后化疗。

1

毒理学

小腿拉伤是医学最常用的眼科急症室，占全数骨头关节受损的1/41。

在一般群体中小腿拉伤死亡率为1例/10000人/天；

在选手中为5.23例/10000体育运动万人次；

在高质量选手中为9.35例/10000体育运动万人次2；

85%的病人是内翻位拉伤1；

85%的拉伤祸及内侧跟腱，当中纯粹ATFL受损占65％，ATFL分拆跟腓跟腱（calcaneofibular ligament，CFL）受损占20％。

2

解剖学

小腿内侧副跟腱由3部分组成，分别是ATFL、CFL和PTFL。在这三个结构之中，ATFL和CFL是维持小腿内侧稳定的关键结构。

小腿内侧副跟腱（本图涉及文献）

ATFL是由小腿前内侧关节囊增厚并延伸逐步形成，从腓骨远端前缘到距骨颈，距离相对较短。ATFL的方向随小腿的位置而改变。当小腿处于跖屈位时，ATFL与足的长轴平行；小腿处于背伸位时，ATFL与腓骨的长轴垂直。ATFL在小腿逐渐跖屈时应变逐渐增加。施加于小腿的内翻和内旋的力矩能够增加ATFL的应变。

CFL是跨越小腿与距下关节的关节外跟腱，起于外踝尖前方，向后斜行止于跟骨的内侧中部，与其下方的腓骨肌腱鞘有紧密的联系。研究发现，CFL在小腿屈伸活动中处于放松状态，只有对小腿施加一个旋后的力量它才会紧张。CFL的应变随着小腿由背伸到跖屈过程中逐渐增加，最大应变发生在小腿跖屈位施加一个内翻的力矩时。CFL对于距下关节的稳定性也起重要的作用。

PTFL是位于小腿后内侧深部的结构，比较粗大和坚韧，很少出现受损，而一旦出现受损，往往分拆小腿的脱位和骨折。

3

病因学

急性受损

1.小腿内侧副跟腱拉伤可能涉及多种原因：

内因主要就包括病人存在多发性关节松弛、后足内翻、高足弓等解剖因素，以及病人以前拉伤后存在机械性低落；

外因主要就包括地面不平、鞋子不合适等。

2. 小腿内侧副跟腱的受损机制：

通常发生于小腿处于跖屈位时受到内翻和内旋的暴力。无论小腿再拉伤过程中是否存在负荷，跟腱都可能受损。

首先发生ATFL受损，随后出现CFL不同程度的受损；

很少情况下，持续施加的暴力造成PTFL撕裂，从而造成距骨的脱位并且可能分拆骨折；

医学研究发现，单独的CFL撕裂非常少见。

急性受损

小腿内侧副跟腱急性受损并无严格的时间定义。小腿内侧副跟腱受损历经1年化疗后仍然有5%~33%的病人存在疼痛和低落定。对于这类病人，评估的关键在于判断其是否存在机械性低落定，即客观评价跟腱是否存在松弛的情况。

4

病征

病史特征

病人常用的主诉是内翻型受损，典型的致伤原因是跳起后落地踩到别人的脚。

症状

外踝的疼痛、肿胀和瘀斑。暴力持续存在导致跟腓跟腱受损，跟腓跟腱受损处可触及明显压痛，外踝下方疼痛、肿胀，分拆腓骨骨折，可触及骨擦感。

心理测试

1.查体需要注意触诊主要就包括ATFL、CFL、PTFL、下胫腓联合和三角跟腱在内的全数跟腱组织。90%的ATFL受损病例会出现ATFL区域的疼痛和瘀斑；

2. 关节活动度及是否可以重物也需要检查和。严重拉伤或者骨折的病人也可能出现活动障碍，需要进一步检查和以明确；

3. 通过对比双侧距骨向前方移位水平判断是否分拆跟腱松弛：

屈曲膝关节，检查和小腿的前抽屉试验，距骨向前移位3mm提示内侧跟腱断裂，小腿背屈15°和中立位均出现前抽屉试验松弛提示分拆跟腓跟腱撕裂；

前抽屉试验的敏感性为73%，特异性为97%，在疼痛缓解后准确性会提高。

前抽屉试验（此图涉及文献）

4. 内翻应力试验可以测试距骨的倾斜程度，但是检查和方法的可靠性和准确性仍然存在争议。受伤5天以后再行上述试验，其敏感性和特异性会增加5。当上述三种试验紧密结合时敏感性为100%，特异性为77%3。

MRI检查和

X线检查和主要就观察是否分拆骨折。急诊室医生按照渥太华标准确定病人骨折的可能性，以避免不必要的检查和6。一些学者建议行应力下的MRI检查和以确定跟腱的完整性7。但是，在许多医院，应力像检查和不是评估跟腱结构的常规检查和。另外，MRI、超声等检查和手段可辅助确定受损的范围。对于小腿疼痛的病人，上述受损死亡率较高，相关检查和可以为医学工作节省工作量。

1. X线检查和：

除外骨折，同时根据距骨位置，借助距骨倾斜程度间接评估跟腱受损情况：应力位距骨倾斜角>10°时，提示仅有距腓前跟腱受损，>20°时提示所有小腿内侧跟腱都存在受损，但是多数在10°~20°。但距骨倾斜角度存在个体差异较大，所以判断跟腱受损情况不够准确。

2. 高频超声：

(1)高频超声可用于观察跟腓跟腱的受损情况，价廉、分辨力高、操作简便：

检查和跟腓跟腱时，足背屈位时跟腱紧张，探头固定于外踝处，做扇形移动检查和，跟腱各个层面可以充分显示；足量的耦合剂堆积在探头与外踝后方的凹陷处，便于观察；

完全跟腓跟腱断裂，跟腱断端增粗回缩、完全分离，是其与其他侧副跟腱的不同之处。

(2)踝内侧副跟腱声像图正常为条索状纤维束中低回声，厚度不超过3mm。跟腱受损超声分级：

Ⅰ级为跟腱回声减低，水肿增厚，跟腱纤维丝状结构模糊或消失，挫伤未中断；

Ⅱ级为跟腱肿胀、部分撕裂伤，纤维局部连续性中断，可见断端间液性暗区；

Ⅲ级为跟腱连续性中断，断端回缩，回声增强，断端分离增大或冷却系统跟腱张力消失，断端间隙见浅层软组织或血肿。

3. MRI：

距腓前跟腱在横断面显示最佳，距腓后跟腱在冠状面显示良好，跟腓跟腱因被腓骨长、短肌腱覆盖，显示效果较差，且需要特殊体位的扫查层面，紧密结合横断面和冠状面共同评估，评估复杂且费用高。

ATFL横断位MRI影像（本图涉及文献）

4. 内镜检查和：

内镜可以直接观察到跟腱，因此其是诊断跟腓跟腱受损的最准确方法，同时可展开分拆其他受损的检查和及修复。关节镜检查和为有创检查和且需要良好的麻醉，对于怀疑跟腓跟腱受损的病人是一种较好的检查和和化疗手段。

5

诊断与鉴别诊断

诊断标准

1.大多数小腿内侧副跟腱受损涉及ATFL，严重受损可能分拆CFL受损；

2. 诊断的确立主要就依靠对受损机制的了解以及仔细的心理测试来展开判断，受损的严重程度可以通过应力试验和应力位X线片来展开评估。

前抽屉试验阳性提示ATFL松弛；

距骨倾斜试验阳性提示CFL松弛，但在绝大多数CFL松弛病人中ATFL也存松弛。

3. 跟腱撕裂的解剖形态通过MRI能够清楚地展开展示，特别是ATFL的撕裂。

疾病分型

小腿内侧副跟腱受损可分为3级：

Ⅰ级受损：ATFL和（或）CFL的拉伤，跟腱并没有撕裂；

Ⅱ级受损：ATFL撕裂但CFL完整；

Ⅲ级受损：ATFL和CFL均存在撕裂。还可能涉及PTFL受损，一旦该跟腱出现撕裂将导致小腿脱位。

鉴别诊断

小腿内侧副跟腱受损的鉴别诊断应当主要就包括中足和距下关节的受损和骨折、腓骨肌腱的滑脱、小腿骨折以及距骨的骨软骨骨折。通过详细询问病史、细致的心理测试和适当的MRI检查和能够获得准确的结论。

6

化疗方式

化疗准则

1. 急性小腿内侧副跟腱受损的处理准则：

稳定的急性小腿内侧副跟腱受损应采用非术后化疗，主要就包括为保护（Protection），适当重物（Optimal loading），目大吻（Ice），冷却系统和拉高（Compression and elevation）居多，被称作POLICE化疗准则。多数病人历经POLICE化疗能够获得良好的恢复。

低落定的急性小腿内侧副跟腱受损的化疗存在争议，如Ⅱ、Ⅲ级受损。需要考量小腿是否存在机械性低落定、病人的体育运动水平与需求、术后化疗能否降低再次受损死亡率等因素。如果小腿内侧副跟腱受损为开放性受损，分拆骨折、软骨受损及严重的Ⅲ级受损，应在急性期展开术后。

2. 急性小腿内侧副跟腱受损的处理准则：

小腿内侧副跟腱受损在急性期无论采取哪种非术后化疗仍然会有大约20%的病人可能出现小腿持久的疼痛、反复拉伤和低落定等残余症状。

对于这些病人需要展开详细的评估，确定是否存在机械性低落定与分拆受损，了解病人的体育运动需求，严格筛选病人，把握术后适应证。

非术后化疗

大多数小腿内侧副跟腱受损病人通过急性期的POLICE化疗准则、康复训练以及在剧烈体育运动中佩戴护踝可以得到满意的化疗效果。医学上高频超声跟腱Ⅰ级、Ⅱ级的跟腓跟腱受损一般不主张术后化疗，多给予激进化疗方案，如目大吻、制动、外用中药熏洗等，可取得满意疗效。

急性小腿内翻位受损采用半限制型支具展开固定比弹力绷带和贴布更好；

研究发现在小腿拉伤后展开本体感觉训练有助于病人的恢复；

在伤后3天~5天可以适当应用非甾体抗炎药展开止痛，但由于其对软组织愈合具有抑制作用，所以不建议长期应用；

局部激素注射能够有效地减轻疼痛和水肿；

富血小板血浆（PRP）局部注射是近年来逐渐流行的促进跟腱愈合的辅助化疗方法。

术后化疗

1. 对于术后化疗的适应证：

(1)医生需要考量的主要就因素有：

是否存在跟腱松弛，即机械性低落定；

是否存在分拆受损，如软骨受损、小腿撞击综合征；

非术后化疗3个月~6个月效果不佳；

高质量选手的需求。

(2)当前仍然缺乏高等循证医学研究结论规范术后适应证。

2. 对于术后方式的选择：

关节镜下和切开解剖修补内侧副跟腱化疗急性小腿低落定，都能获得满意且相似的短期医学功能结果，病人接受当中任意一种术后方式都能得到同等的疗效。

(1)切开术后：

小腿内侧副跟腱术后化疗方法多样，大致分为三类型型：跟腱解剖修补、跟腱非解剖重建和跟腱解剖重建。

(2)关节镜术后：

近年来，随着关节镜术后技术的进展，对于小腿内侧副跟腱受损病人应用关节镜辅助术后可以对关节内结构展开评估，对于分拆受损（如关节软骨受损及小腿撞击综合征）展开相应的化疗，还可以对跟腱受损的严重程度展开直接的评估，对关节松弛程度展开动态的观察。

Brostrom原位解剖修补术（本图涉及文献）

小腿内侧副跟腱非解剖重建术。A：Evans术式；B：Watson-Jones术式；C：Chrisman-Snook术式。（本图涉及文献）

7

并发症

END