[松懈脚踝外侧韧带疼]踝关节外侧韧带损伤与踝关节不稳

小腿内侧跟腱受损极为常用，特别是橄榄球、篮球等选手。假如不能获得及时处理的确诊和化疗，会恶病质许多病症，给现实生活、自学和组织工作增添非常大诸多不便。因而，特别针对小腿内侧跟腱受损的病人，怎样及时处理做出恰当的确诊并采取相应的化疗极为关键。

小腿内侧跟腱受损后假如化疗失当，会引致甚么不良后果?

一、简述

(一)小腿内侧跟腱受损

小腿内侧跟腱受损极为常用，当中内翻拉伤最少，占 85％ 。橄榄球选手运动受损中， 53％ 是小腿内侧副跟腱的受损;篮球选手运动受损中， 21％ 是小腿内侧副跟腱的受损;这份统计数据中，每六天在全唇兰出现 23000 例的小腿拉伤。

(二)小腿内侧跟腱受损的冠心病

小腿内侧副韧的受损常伴以：

1、胫骨关节炎：小腿内翻时，在内侧足部的三个关节即胫骨一般说来肌，虽然急性慢跑再次出现关节炎。

2 、小腿前内侧碎裂征

3、 小腿扁桃体炎：病人内侧副跟腱增生缝合，副跟腱相较缩短，小腿内内侧下坠，病人骑车时能再次出现肩胛骨内翻，较长时间将引致小腿扁桃体炎。

4、 93％ 病人Rajkot下可辨认出，虽然小腿内侧副跟腱受损恶病质的扁桃体炎、浸润体、骨肉叶变及骨赘。

因而假如小腿内侧副跟腱受损没获得及时处理化疗，中长期会恶病质许多病症。

(三 )小腿急性不平衡

急性小腿内侧跟腱受损后急性不平衡出现率为 10-30％ ，病人表现为反反复复的小腿拉伤。走在不平整的路面上，病人自述有不稳的感觉。因而小腿内侧跟腱受损必须获得及时处理化疗。假如化疗失当，小腿跟腱断裂处，会变成增生连接，引致跟腱变长、松弛，引起小腿内内侧跟腱的不平衡，在日常活动当中会再次出现肩胛骨过度活动，小腿反复拉伤，于是引致小腿的创伤性关节炎，较长时间关节内侧出现退行性改变。对于小腿内侧跟腱受损的化疗，目前还没特别好的办法。

小腿内侧有哪些跟腱?强度怎样?各自的作用是甚么?

二、小腿内侧功能解剖

距腓前跟腱、跟腓跟腱和距腓后跟腱是小腿内侧最主要的跟腱。

(一) 距腓前跟腱

距腓前跟腱是这三个跟腱当中最薄弱的跟腱，其走向是水平位的，作用是防止足向前脱位，即对抗肩胛骨向前移位;在足跖屈时其作用为限制足内翻。

(二)跟腓跟腱

跟腓跟腱中等强度，走向向后，足背伸时，该跟腱变成垂直向下，跖屈时松弛。跟腓跟腱限制足内翻，在足背伸时作用最大。

(三)距腓后跟腱

小腿内侧跟腱中，距腓后跟腱强度最大，主要作用是防止小腿过度背伸。

由此可见，距腓前跟腱和跟腓跟腱强度相较较弱，容易受损。二者的作用主要是防止足内翻。足内翻时，这三个跟腱所负载的拉力最大，因而也是最容易再次出现断裂的地方。

小腿内侧跟腱受损的机制是甚么?

三、小腿内侧跟腱受损机制

在肩胛骨内收、内旋，并且伴以跖屈位时，胫骨内侧所有跟腱张力最大，因而这个位置时内侧跟腱最容易受损。跟腓跟腱是阻止肩胛骨倾斜的主要组织，距腓前跟腱是第二道防线。这三个跟腱是足内翻、小腿内侧拉伤最常受损的跟腱，受损后必须修复。

小腿内侧跟腱受损的临床表现有哪些?怎样确诊小腿内侧跟腱受损?

四、小腿内侧跟腱受损的临床表现与确诊

(一) 受损史：必须有明确的受损史;查体可见局部有肿胀、瘀斑、压痛，可有关节肿胀。跟腱受损也会再次出现关节肿胀的原因是小腿内侧跟腱跟关节囊的纤维编织在一起，因而假如扭力、暴力引起跟腱受损，许多病人会同时再次出现关节囊撕裂，出血可通过关节囊的裂口进入关节腔，进而再次出现关节肿胀、压痛。

(二)物理检查：

小腿内侧跟腱受损的检查：先在足的内侧、外踝下面，画三个柱子一样的条带 ( 跟腱在体表的投影位 ) ，分别表示距腓前跟腱、跟腓跟腱和距腓后跟腱 。距腓前跟腱最容易撕脱、断裂。可通过直接触诊 来鉴别这个跟腱是否受损。

小腿拉伤，实际上不仅仅是内侧跟腱的受损。假如暴力特别大，能量特别高，小腿内翻时还可引致下胫腓联合跟腱受损，这在临床组织工作中常用。假如除了小腿内侧跟腱受损以外，还累及下胫腓联合跟腱时，化疗就非常复杂。对下胫腓联合跟腱受损，临床必须确诊，一旦漏诊，只处理内侧副跟腱的受损，则化疗后效果不会满意。

挤压试验有助于鉴别外踝拉伤的病人是否同时伴以下胫腓联合跟腱的受损，方法为：双手向内侧挤压小腿肌肉，假如再次出现小腿疼痛，则意味下胫腓联合跟腱有受损。

(三) X 线检查：足踝由 26 块骨组成，关节面的朝向各不相同，各骨的形状也是千姿百怪。因而 X 线检查对于足踝骨折的确诊很关键，能提供骨折类型，并有助于决定相应的化疗措施。但普通的 X 线片未必能看到骨折线。足踝部的 X 线片需在特殊位或应力位下拍摄。 X 线片对于跟腱的价值非常有限，因为 X 线片对于软组织主要是判断有没肿胀。足踝的片子许多，应根据病人情况，结合渥太华足踝受损鉴别确诊标准，有选择的摄片，减少不必要的射线暴露，减少医疗费用。但该标准仅适用于骨骼成熟的成年人，且受损在 10 天内。对于足踝受损的病人，必须要拍负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片。踝穴位片主要是帮助鉴别下胫腓联合跟腱是否受损。因为下胫腓跟腱受损能否确诊，对于整个化疗非常关键。

(四)特殊检查：除了 X 线片检查外，对于足踝受损还有些特殊的检查，如应力试验：包括内外翻应力试验和前后应力试验。

1、 内翻应力试验：拍片子时一定要双侧对比，使足处于极度内翻位，摄片并测量肩胛骨关节面与胫骨下端关节面之间的夹角。正常不应该超过 5 度。假如患侧关节面之间的夹角大于正常侧 9 度或以上，说明患侧小腿内侧副跟腱有受损。

2、 前后应力试验：检查足能否往前移动，移动的距离有多大。使膝关节屈曲 45 度 ( 腓肠肌放松 ) ，检查者一手握小腿远端，另一手握跟骨，把足往前推，检查肩胛骨向前移动的距离 ( 如右图所示 ) 。当然移动的距离非常小 ( 毫米级别 ) ，肉眼看不出来，要在 X 线片上，用力不用力的情况下前后对比才能看出来。该试验主要是检查距腓前跟腱。

因而，内翻试验主要是检查距腓前跟腱和跟腓跟腱的平衡性，肩胛骨在踝穴内正常倾斜不超过 5 度。与对侧相比，如大于对侧 9 度，则有确诊价值。前后应力试验，亦称前抽屉试验，主要是检查距腓前跟腱的平衡性：与对侧相比，患侧移位 > 3mm 有临床意义。这必须在 X 线片上准确测量。

(五) MRI 检查。

与普通 X 线片相比， MRI 检查对小腿跟腱受损具有明显的优势，可以直接显示小腿跟腱

五、小腿内侧跟腱受损的分类：

为了化疗的方便，将小腿内侧跟腱受损进行如下分类： I. 跟腱拉伤，无撕裂，关节平衡，功能无损害; II. 跟腓跟腱或距腓前跟腱受损，中度疼痛、肿胀，关节不稳; III. 跟腓跟腱和距腓前跟腱同时受损，疼痛、肿胀，关节不稳。

小腿内侧跟腱受损与关节不稳的化疗方法有哪些?怎样选择化疗方法?

六、小腿内侧跟腱受损与关节不稳的化疗

( 一 ) 化疗目标：良好的负重能力;恢复活动度;恢复肌肉力量和本体感觉。

( 二 ) 化疗方法：主要分两种：一种是保守化疗，这是主要化疗方法;另一种是手术化疗，即外科化疗，很少使用。

1 、保守化疗

(1)RICE 方法： R―― Rest( 休息 ) ，限制负重，使用支具，带护踝减轻肿胀，平衡关节; I――Ice( 冰敷 ) ，不要直接接触皮肤，一次使用时间不超过 20 分钟以免冻伤; C――Compression( 弹力绷带 ) ，弹力绷带可减轻肿胀; E――Elevate( 抬高 ) ，抬高患肢。所有的跟腱受损基本上都遵循 RICE 方法。这是化疗跟腱受损的一个原则。

(2)NSAIDs ：即非甾体类药物，主要是止痛、减轻肿胀，使病人早日恢复功能。

(3) 功能锻练：是跟腱受损很关键的一部分。一是慢跑锻炼：关节受损以后必须要有被动活动，让小腿能够屈、伸、内收、外展、内旋、外旋 ;二是肌肉力量的锻炼 ;三是本体感觉训练 ：可以踩在一个枕头上，单腿直立，使小腿内内侧跟腱有一个平衡过程。

(4) 护踝 ：根据小腿平衡性的不同有 3 个等级，可根据病人拉伤的情况有所选择。如短腿行走靴 ，可以是石膏的，也可以是硬塑料的。

2 、手术化疗

手术方法包括两种：解剖修复方法 +/- 加强;利用浸润关节非解剖重建。

(1) 解剖修复就是让跟腱在原来的位置上缝合、缝合 ，最早是由 Brostrom 于 1966 年提出来的，实际上就是直接缝合断端。但有些作者辨认出跟腱断裂后，断端会回缩，有时缝合非常困难。因而 Goulds 于 1980 年提出改良方法：缩短、重叠修补，伸肌下支持带加强缝合。该方法的优点是未牺牲正常组织，不影响小腿和距下关节，不损害内翻动作，因而优良率超过 85％ 。

(2) 非解剖重建：当受损的跟腱质量较差，假如直接缝合不足以保持正常的小腿张力，那么只能用非解剖重建的方法。可以用碳素纤维人工材料，或局部骨膜，或浸润关节、自体关节(半腱肌、阔筋膜张肌、跖肌等)、异体关节等。自体关节现在最常用的是跖关节 ，因为跖关节的功能相较来说不太关键，而且该关节的弹性较好、又很长。虽然不是解剖重建，因而非解剖重建的缺点是术后踝内翻及距下关节活动度降低，局部会遗留疼痛症状。

(3) 术后处理：术后制动 4 ～ 8 周;术后两周内允许适当负重 ( 戴行走靴 ) ;放弃行走靴后即可开始理疗; 3 ～ 6 月后逐渐恢复正常功能;术后 3 月内常规佩戴护踝。

(4) 手术并发症：伤口感染，在解剖修复法，出现率为 1.6％ ，而非解剖重建、关节加强法为 4％ ;神经受损，在解剖修复法出现率为 3.8％ ，而非解剖重建、关节加强法为 9.7％ ;其他并发症还有不平衡复发、关节僵硬等，主要见于非解剖修复。

(三) 化疗方法的选择

那么小腿内侧跟腱急性受损到底应该采用手术化疗还是保守化疗呢?目前小腿内侧副跟腱受损一般还是采用保守化疗，手术化疗应用较少。但实际上现在仍缺乏足够的证据 ( 比如说 RCT) 来证明手术化疗和保守化疗谁优谁劣。这三个方法各有缺点：保守化疗时关节不平衡现象出现率较高;而手术化疗者恢复时间长(术后制动至少六周)，易再次出现关节僵硬等并发症。 Brostrom 曾比较过手术化疗和石膏或胶布固定 3 周的化疗效果，辨认出手术修补距腓前跟腱术后不平衡仅 3 ％，而保守化疗的不平衡出现率达 20％ 。

(四) 小腿不稳

分为功能性不稳和机械性不稳。区别如下：

1、功能性不平衡就是病人骑车时总感觉小腿不稳，特别是在不平的地面上行走，或者突然改变运动方向时，这种不平衡的感觉更强烈。但实际上，这种不平衡只是超越了自主控制能力，而关节整体活动度仍在生理活动范围之内。急性功能性不稳除了跟腱受损以外，有时与胫骨一般说来肌软弱、平衡能力减退、本体感觉的反射紊乱有关系。

2、 机械性不平衡是不但病人自己觉得不能控制，而且小腿的活动范围超过生理活动范围。机械性不平衡一般为 III 度受损，跟腓跟腱和距腓前跟腱均受损，并可同时存在功能性因素。

因而机械性不平衡多半需要考虑手术化疗，而功能性不平衡可以考虑保守化疗。

3、手术指证：

(1) 年轻选手，距腓前跟腱和跟腓跟腱撕裂;

(2) 内侧跟腱急性不平衡，出现急性严重小腿拉伤;

(3) 肩胛骨的移位骨软骨骨折;

(4) 外踝大块撕脱性骨折。

(五)手术失败的风险因素： (1) 病程长，软组织条件差; (2) 既往局部有过手术史; (3) 跟腱大范围松弛。

七、总结

1 、大部分小腿内侧跟腱受损与关节不稳可以通过保守化疗获得康复;

2 、机械性不平衡和功能性不平衡必须获得纠正;

3 、重视手术指证;

4 、解剖性修复法的中长期疗效最好。

小腿内侧跟腱受损极为常用，特别是橄榄球、篮球等选手;距腓前跟腱、跟腓跟腱和距腓后跟腱是小腿内侧最主要的跟腱;在肩胛骨内收、内旋，并且伴以跖屈位时，胫骨内侧所有跟腱张力最大，因而这个位置时内侧跟腱最容易受损，跟腓跟腱和距腓前跟腱是足内翻、小腿内侧拉伤最常受损的跟腱，受损后必须修复;化疗目标是良好的负重能力、恢复活动度、恢复肌肉力量和本体感觉，化疗方法包括保守化疗(主要)和手术化疗，小腿不稳分为功能性不稳和机械性不稳;大部分小腿内侧跟腱受损与关节不稳可以通过保守化疗获得康复;机械性不平衡和功能性不平衡必须获得纠正;重视手术指证;解剖性修复法的中长期疗效最好。