[病例应该往哪里送出]病历书写与管理制度-热点要闻-时事焦点

传染科手写与规章制度

一、传染科手写的一般要求：

（一）传染科手写要遵照农业部制定的《传染科手写基本规范》，应主观、真实、精确、及时处理、完整。

（二）传染科手写应选用蓝黑墨水、碳素墨水，需唯读的传染科资料能选用蓝或黑色重油的钢笔。务求文字细密，笔迹明晰，论述精确，句子浅显，标点记号正确。

（三）各式各样病症、征象亦须应用药理学名词，不得选用谚语。

（四）传染科手写应选用英文，通用的英文简写和无正式英文片名的病症、征象、病症中文名称等能选用英文。西医名词的选用依相关标准、规范执行。确诊、术后应依病症和术后分类等中文名称核对。

（五）公制均用原则上公制,手写时一概选用国际记号。一概选用中华人民共和国原则上公制，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、mg (ml)、千克 (Kg)、克 (g)、mg (mg) 等手写。

（六）传染科手写一概选用罗马字母手写年份和时间，选用24半小时制历史记录。

（七）传染科的整本均应核对病人联系电话、住院治疗号和正文。各式各样传染科、历史记录单均应清楚核对联系电话、异性恋、住院治疗号及年份。

（八）、因救治急危病人，未能及时处理手写传染科的，相关医护人员应在救治结束后6半小时内visited列梅，并加以标明。

（九）、对依相关规定需取得病人口头同意需先进行的医疗保健活动（如特定检查、特定治疗、术后、造血、公费药的选用及概念性医学医疗保健等），应由病人本人签订申请书。病人不具备完全行为能力能力时，应由其原则上代理人盖章；病人因难以盖章时，应由其监护人盖章，没有监护人的，由其被害者盖章；为救治病人，在原则上代理人或监护人、被害者难以及时处理盖章的情形下，可由医疗保健机构相关人士或是被许可相关人士盖章。因实施预防性医疗保健措施切忌向病人说明情形的，应将相关情形通知病人监护人，由病人监护人签订申请书，并及时处理历史记录。病人无监护人的或是病人监护人难以签订申请书的，由病人的原则上代理人或是被害者签订申请书。

（十）、按规定真实、主观地完成病人评估制度相关内容。

二、门诊传染科手写要求

（一）、门诊病人一概建立门诊传染科，病人保管。

（二）、传染科应选用蓝色（黑色）钢笔、钢笔手写。

（三）、传染科一概用英文核对，务求浅显、精确、简练、完整，笔迹明晰细密、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、医师盖章要签全名。

（五）、初诊传染科手写要求： ⑴认真逐项手写首次传染科，不可漏项； ⑵有就诊年份； ⑶有病人主诉、病史、查体； ⑷有检查、初步确诊、处置； ⑸有医师签名。

（六）、复诊传染科手写要求： ⑴有就诊年份； ⑵有病人治疗后自觉病症的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果； ⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性征象的复查； ⑷有处置、复诊时间； ⑸有医师签名。

（七）、有药物过敏史者，应在门诊传染科首页标明过敏药物中文名称。

（八）、传染科中详细历史记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

(九)、开具确诊证明、休假证明和重要病情交待，传染科中要有历史记录。

（十）、确诊手写要规范，待查疑似病例要有印象确诊，不能确诊的疑似病例要有鉴别确诊，跨科开药要有相应的病症确诊。

三、急诊传染科手写要求：

原则上与门诊传染科相同，但应突出以下几点：

（一）急诊传染科手写就诊时间应具体到分钟。

（二）必须历史记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命征象。

（三）危重疑难的传染科应体现首诊负责制，应历史记录相关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）救治危重病人时，应手写救治历史记录。对需要即刻救治的病人，应先救治后补写传染科，或边救治边观察历史记录，以不延误救治为前提。

四、住院治疗传染科手写要求：

（一）手写时间和审阅要求：

1、新入院病人由见习医师、住院治疗医师或值班医师在24半小时内完成住院治疗传染科（或表格传染科）。病人因同一种病症再次或多次入住本院，应写再次或多次入院历史记录，要求及特点按《传染科手写基本规范》（试行）的规定。

2、对入院不足24半小时即出院的病人，可只手写24半小时入出院历史记录。历史记录应详细历史记录主诉、入院时情形、查体、入院确诊、诊治经过、出院的理由以及病人或家属的盖章；入院时间超过8半小时的应手写首次病程历史记录；24半小时入出院历史记录应于病人出院后24半小时内完。

3、入院不足24半小时死亡的病人，可只手写24半小时入院死亡历史记录，必须详细历史记录主诉、入院时情形、查体、入院确诊、救治经过、死亡时间、死亡原因、死亡确诊，24半小时入院死亡历史记录应于病人死亡后24半小时内完成。

4、急症和危重病人入院后，值班医师要及时处理手写首次病程历史记录，在不妨碍救治的前提下，尽快完成住院治疗传染科。

5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）手写的传染科，必须由本院取得注册执业资格的住院治疗医师修改、补充以及审阅盖章。病区无住院治疗医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅盖章。上级医师修改过多或手写不合格者应重写。传染科手写完毕其真实性必须由病人或家属盖章确认。

6、住院治疗时间过长的病人，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院治疗医师按相关格式手写，主治医师负责审阅盖章。交（接）班历史记录、转科历史记录可代替阶段小结。主治医师按《住院治疗时间超过30天的病人管理与评价制度》要求完成相关表格核对。

7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班历史记录；接班后，由接班医师及时处理完成接班历史记录。

8、病人转科时，由转出病区医师及时处理手写转科历史记录，接收病区医师于病人转入后24半小时内完成接收历史记录。转科病人属危重病人，应及时处理完成接收历史记录。手写文件必须符合我院转院转科规定。

（二）病程历史记录手写要求：

1、首次病程历史记录由本院注册执业医师手写，在病人入院8半小时内完成。手写内容包括疑似病例特点、确诊依据及必要的鉴别确诊以及诊疗意见等。

2、日常病程历史记录由实习医师、进修医师或住院治疗医师手写；手写时首先手写病程历史记录为标题，另起一行标明历史记录年份，再另起一行历史记录具体内容。对病危、病重病人应根据病情变化随时历史记录，每天至少2次。

3、日常病程历史记录内容包括：

（1）上级医师对确诊和鉴别确诊的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

（2）病人病情发展或变化（主要病症和征象的判定，处理情形及治疗效果）。

（3）与治疗和预后相关重要化验结果和特检报告，应有确切的历史记录。

（4）重要治疗的中文名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

（5）凡待诊、确诊不明确或原确诊需修正时，应及时处理进行修正并历史记录修正确诊的依据和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各式各样有创诊疗操作经过均按统一格式历史记录手写。术前一定要有告知申请书。

（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情形历史记录。术前一定要有病人申请书。

（8）病人以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的历史记录，并说明拒绝的理由以及病人或其委托人（代理人）的盖章。

（9）病人死亡后，其委托人（代理人）签订死亡通知书后是否同意尸解，应有相关历史记录。

（10）与病人委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特定事项应有历史记录；术后病人应有与病人或其委托人谈话主要内容的历史记录。

（11）术后病人术中改变麻醉方式、术后方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的历史记录和盖章。

（12）造血病人造血当天要有病程历史记录，历史记录病员有无造血反应。

（13）病人出院当日应有历史记录，重点历史记录病人出院时的情形。自动出院者，应历史记录标明，并有病人或其代理人（委托人）的签名。

4、新入院病人48半小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24半小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房历史记录。首次查房历史记录重点历史记录主治医师对病史、查体的补充以及确诊的分析依据和治疗用药的依据，凡历史记录上级医师查房内容时，均应标明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有标明。

5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房历史记录是否完整、精确并盖章。

6、住院治疗期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师手写申请会诊历史记录和会诊历史记录。

7、病人入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院确诊为待查、病人入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一手写格式要求手写大查房历史记录和多科会诊历史记录。在科室危重疑难病人讨论历史记录本中历史记录每个发言医师的分析。传染科历史记录中，一概不历史记录每个发言医师的分析，而只历史记录较统一的总结性确诊和诊疗措施意见。

8、凡危重、急症病人的病程历史记录中，必须有三级医师的查房历史记录。历史记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

9、危重病人救治历史记录必须反映出整个救治过程，包括：上级医师的指示、救治治疗选用的药物、救治措施、病人病情的转归以及参加救治人员的联系电话和职称等。

10、在实施预防性医疗保健措施时，经治医师按相关法律法规征询病人委托代理人意见后，决定是否告之病人本人。其决定意见应及时处理历史记录，并有患方委托代理人签名认可。

（三）专项历史记录手写要求：

1、术后病人的传染科必须手写术前小结；病人病情较重、难度较大的中型以上术后应手写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情形、术后指征、术后方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论年份；急诊术后病人可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看病人的分析、确诊以及需施行术后治疗指示的历史记录。

2、外科术后病人均由麻醉医师核对表格式麻醉历史记录。

3、在术后24半小时内，术后医师必须完成术后历史记录，同时应有主刀医师的签名。

4、病人死亡后，由经治医师在24半小时内，按统一格式核对死亡历史记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论历史记录。

5、病人出院后，经治医师应在24半小时内完成手写出院历史记录。

6、传染科首页应按《农业部关于修订下发住院治疗传染科首页的通知》的要求认真核对。首页的入院确诊以病人入院第一次主治医师查房确诊意见为准。

7、传染科首页病症的治愈、好转判定标准，一概依农业部《病种质量评定标准》核对，危重病人救治成功标准依《急症救治标准和救治成功标准》核对。

（四）西医、中西医结合传染科应包括西医、中西医结合确诊和治疗内容。

（五）医患合同手写要求：

1、特定检查、特定治疗、术后、概念性医学医疗保健等，应由病人本人签订申请书，病人不具备完全民事能力行为时，应由其原则上代理人盖章。

2、在签订各式各样医患合同时，经治医师应向病人、病人原则上代理人或委托人告之签订该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

3、各式各样医患合同中，凡需病人核对的内容必须由病人签订；需其原则上代理人或委托人核对的，则由其原则上代理人或委托人签订。

4、具备完全行为能力能力的病人，因文化水平低不能完成签订者，可由他人代写，但病人必须用右手食指在其名字处按红色印记。